Las hernias umbilicales son una de las condiciones quirúrgicas pediátricas más frecuentes. Su manejo rara vez es emergente, pero son una fuente importante de ansiedad de los padres y, a menudo, se atribuyen erróneamente como la etiología de las molestias abdominales crónicas. Hasta el 80% de las hernias umbilicales identificadas al nacer se cerrarán espontáneamente, sin embargo, su reparación sigue siendo una de las cirugías más comunes en los niños.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de la hernia umbilical no se conoce con precisión y se basa en gran medida en datos limitados de informes de las décadas de 1940 y 1950 que incluyen una incidencia del 3 % en raza blanca y del 24.7 % en afroamericanos en Cleveland, Ohio. Hay una gran variabilidad en estos informes según la raza (mayor en aquellos con ascendencia africana) y la edad gestacional (casi el 75 % de incidencia en bebés de menos de 1500 g al momento de nacer). La proporción de género es igual para la hernia umbilical. Existe una mayor incidencia de hernia umbilical asociada con anomalías tiroideas (particularmente hipotiroidismo), síndrome de Beckwith-Weidemann, trisomías 13, 18 y 21 y mucopolisacaridosis. La incidencia también aumenta en niños en diálisis peritoneal.
EMBRIOLOGÍA DEL OMBLIGO
El cordón umbilical se forma entre la 4ta y la 8va semana de desarrollo. El ombligo es el tallo de conexión entre la placenta y el feto en desarrollo y contiene los siguientes cuatro elementos:
• la alantoides
• el saco vitelino extracelómico
• las arterias umbilicales (dos)
• la vena umbilical
Después del nacimiento, generalmente se produce la contracción del anillo umbilical fibromuscular y el ombligo se cierra. En la mayoría de las personas (75 %), el ligamento redondo cubre el anillo umbilical (cruza el anillo para unirse al margen inferior). En el resto, el ligamento se bifurca y se une a la cara superior del anillo en dos lugares.
La fascia transversalis engrosada (fascia umbilical) cubre el anillo umbilical en aproximadamente 1/3 de las personas; en otro tercio, la fascia transversalis cubre solo la porción superior del anillo. En alrededor del 15%, la fascia transversalis está completamente ausente. En general, existen dos estructuras, el ligamento redondo y la fascia transversalis, que cubren y fortalecen el cierre umbilical.
PRESENTACIÓN
Las hernias umbilicales generalmente se presentan como un bulto asintomático en el ombligo que aumenta de tamaño con cualquier acción que eleve la presión intraabdominal, como toser, llorar o maniobra de Valsalva. Por lo general, aparecen en el nacimiento o poco después y pueden llamar la atención de los padres como un saliente que no se parece a otros niños. No es infrecuente que los padres informen haber escuchado ruidos intestinales a causa de la hernia. En los bebés que no hablan, la presencia o ausencia de síntomas puede ser difícil de determinar. Las quejas de malestar abdominal transitorio u otros síntomas gastrointestinales a menudo se atribuyen erróneamente a la hernia por parte de la familia y los médicos remitentes. Una masa reducible es suficiente para establecer el diagnóstico y puede ser útil que los padres palpen el anillo umbilical abierto. Los signos definitivos de incarceración, como dolor abdominal intenso asociado con edema, eritema y una masa irreductible, son raros, al igual que la perforación y la evisceración.
TRATAMIENTO MÉDICO
Los aglutinantes y el vendaje del ombligo (a menudo con una moneda debajo) para el tratamiento de la hernia umbilical son de interés histórico y deben desaconsejarse por la falta de eficacia, el potencial para causar excoriación de la piel y el riesgo de lesión por compresión del contenido herniado.
INDICACIONES PARA CIRUGIA
La mayoría de las hernias umbilicales se cerrarán espontáneamente con el tiempo, sin embargo la tasa de cierre espontáneo disminuye con el aumento de la edad. Los defectos más pequeños (menos de 1 cm) tienen más probabilidades de cerrarse que aquellos con un anillo umbilical más grande (más de 1,5 cm). El grado de protrusión hacia afuera o la apariencia de probóscide (o aspecto de trompa de elefante) no tiene importancia pronóstica. Con la excepción de encarcelamiento, estrangulación, perforación o evisceración, las indicaciones para la reparación de hernia umbilical son principalmente relativas. El encarcelamiento de una hernia umbilical es relativamente raro en los Estados Unidos. Sin embargo, se ha informado una incidencia del 15 – 45% en África. La evisceración espontánea también es un evento raro con 19 casos informados en una revisión de la literatura de 2012. La indicación relativa más común para la reparación de una hernia umbilical es la falta de resolución espontánea. Una edad de 2 años se cita a menudo como un límite inferior para la reparación con la edad escolar (4 a 5 años) un punto final típico, aunque científicamente algo arbitrario. Otras indicaciones relativas incluyen defectos grandes, probóscide (aspecto de trompa de elefante) y la falta de estrechamiento del defecto de la fascia con el tiempo. Las hernias umbilicales sintomáticas deben repararse a cualquier edad.
REPARACIÓN QUIRÚRGICA
La reparación de la hernia umbilical se realiza habitualmente como un procedimiento ambulatorio bajo anestesia general. Se debe informar a los padres que el edema y la equimosis se ven rutinariamente en el sitio de la operación y que el ombligo no logrará su apariencia final hasta dentro de un año. También se les debe informar que pueden sentir o ver (en pacientes delgados) las suturas utilizadas para cerrar el defecto y la piel durante varios meses después de la reparación. A menudo hay exceso de piel umbilical. En la mayoría de los casos, se debe evitar una umbilicoplastia formal. Una cantidad moderada de piel redundante de una hernia grande puede quedar in situ y mejorará su apariencia con el tiempo.
CUIDADOS POST-OPERATORIOS
La infiltración de anestesia local de acción prolongada (como la bupivacaína) se usa después de la reparación de una hernia umbilical. Algunos cirujanos incluyen un bloqueo de la vaina del recto (ocasionalmente guiado por ultrasonido), pero no está claro si esto produce o no una mejoría con respecto a la infiltración local. Los ensayos controlados aleatorios en pacientes pediátricos han mostrado beneficios limitados (uso reducido de opioides, mayor duración y concentraciones máximas de bupivacaína).
COMPLICACIONES Las complicaciones postoperatorias como sangrado, infección y recurrencia ocurren con poca frecuencia. En muy raras ocasiones puede ocurrir una lesión en las vísceras durante la reparación. Si se reconoce en el momento de la cirugía, la reparación primaria y la observación son apropiadas. La infección y el sangrado postoperatorios aumentan el riesgo de recurrencia. En un informe reciente de más de cincuenta años de experiencia en 489 niños de la Clínica Mayo, el riesgo de recurrencia fue de alrededor del 2 %. La recurrencia requiere una reoperación electiva, pero en la mayoría de los casos la técnica de reparación es la misma. La recurrencia asociada con defectos muy grandes puede requerir incisiones laterales relajantes o, en raras ocasiones, un parche protésico
Por: Dra. Eliana Toral-Pediatra
Dr. Pedro Sureda-Pediatra