Por: Dr. Francisco Ml. Thevenin – Ginecólogo / Obstetra
Las infecciones del tracto urinario (ITU), son de las patologías más frecuentes que se presentan en el embarazo y que en muchas ocasiones no identificamos en la atención prenatal y que su complicación puede hasta en 10 % de los casos, incidir con morbilidades y complicaciones graves en la salud materna perinatal.
Estas infecciones ocurren debido a cambios funcionales y morfológicos que suceden en el sistema urinario durante la gestación y es por lo que se considera la segunda patología médica más frecuente en este periodo de la mujer, que se puede iniciar temprano y durante el transcurso del embarazo. En los protocolos de atención del embarazo se hace necesario conocer de esta enfermedad para contribuir con reducción de complicaciones como el parto prematuro, RPM y la sepsis en la madre o el recién nacido.
DEFINICIÓN
Podemos definir la ITU como la presencia de gérmenes patógenos, principalmente bacterias, en el tracto urinario y que producen síntomas y alteraciones funcionales y/o morfológicas que incapacitan, de acuerdo al nivel urinario de invasión, la evolución normal de la gestación.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La infección de vías urinarias es la segunda complicación más frecuente en el embarazo, su prevalencia va del 5 al 12 % durante la gestación. Afectando más a multíparas que nulíparas. Los organismos que están presentes son los mismos que en la mujer no embarazada, con factores de riesgos similares, solo que pueden estar exacerbados en el embarazo por los cambios hormonales que suceden. El factor de riesgo más importante de una ITU es el embarazo en sí. Hay otras variables que constituyen también factores de riesgo:
– Bacteriuria asintomática
– Historia de ITU repetidas
- Litiasis Renal
- Malformaciones uroginecológicas
- Insuficiencia renal
- Diabetes Mellitus
- Enfermedades neurológicas
- Multiparidad
- Nivel socioeconómico bajo
- Hidronefrosis fisiológica del embarazo
- Reflujo vesico ureteral
- Anemia Falciformes
- Infecciones a Clamidia trachomatis
PATOGENIA . FISIOPATOLOGÍA
En el embarazo se presentan cambios mayormente de tipo hormonal, por aumento de progesterona y estrógenos, que repercuten en toda la economía. En el sistema urinario, hay unos cambios fisiológicos de relajación de las fibras musculares lisas, que provocan menor perístasis y llevan a dilatación ureteral y de pelvis renal, mayor reflujo vesico-ureteral, estasis de orina en los uréter ( hasta 50 ml ) y vejiga (aumento de volumen urinario residual hasta 60 ml) . También hay un factor de compresión sobre uréteres y vejiga por órganos abdomino pélvicos y es más manifiesto del lado derecho. Por igual puede existir una hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter. Estos aunado a un aumento del filtrado glomerular con glucosuria, aminoaciduria, mayor bicarbonato y aumento del pH urinario, favorecen la invasión y cultivo de gérmenes desde vagina y periné. Se considera que la infección del tracto urinario depende del balance entre la defensa del huésped y el factor infectante del patógeno. Debido a esto la infección urinaria baja puede llegar a producir una pielonefritis más frecuente en las embarazadas que la no gestante. En el embarazo se produce un estado de inmune supresión, con mayor nivel de Il-6 y anticuerpos anti E coli.
Los gérmenes más frecuentes encontrados en la infección de vías urinarias son:
Bacilos Gram Negativo; E. Coli en el 70 a 90 %. Otros como estafilococus saprofitus , Klebsiella Neumoniae, Proteus mirabilis y enterobacter cloacae (3%)
Cocos Gram Positivos en 10% de los casos: Enterococcus sp, Enterococcus saprofhyticos, estreptococo agalactiae (SGB) que lleva a complicaciones de la madre y RN
CLASIFICACIÓN
Teniendo en cuenta los factores clínicos, presencia de gérmenes y su localización en el sistema urinario, podemos tener :
Infección Urinaria baja: Bacteriuria asintomática, cistitis aguda
Infección Urinaria alta: Pielonefritis aguda.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)
Es la presencia de una bacteria o un solo microorganismo en orina de la vejiga, sin producción de síntomas clínicos. Se considera su ocurrencia basada con la presencia de nitritus en un examen de orina y dos urocultivos con reporte de colonias de un germen mayor o igual a 100,000 cfu/ml. en muestra espontánea. El crecimiento de colonias entre 10,000 y 100,000 cfu/ml se debe repetir, tomando todas las medidas necesarias para la toma de muestra y envío al laboratorio. En caso de aparecer más de una especie de bacterias, como aquellas que no son definidas para esta patología, podría ser un indicativo de contaminación.
En estos casos recomendamos lo siguiente:
- La recogida de orina debe de acompañarse de lavados de manos y de genitales externos con agua y jabón en el sentido de delante hacia atrás (de la vagina hacia el periné) sin tocar genitales externos.
- La muestra debe ser de la primera micción de la mañana, separando los labios vulvares y dejando salir el chorro directamente. Hay que descartar la primera parte y recoger el resto en recipiente estéril. Enviar al laboratorio de inmediato o conservar en nevera a 4ºC, en un tiempo máximo de 24 horas.
- No se recomienda tomar muestra por sondeo de uretra, y de optar por esta opción, el resultado positivo se considera con presencia de colonias de bacterias de 10³ cfu/mI.
La prevalencia de bacteriuria asintomática en mujer no embarazada es de 1 a 3 % y aumenta a un 3 a 10 % en la embarazada, complicándose en un 20 -40 % a una pielonefritis y su repercusión. Esta complicación puede reducirse un 4 % cuando esta condición es tratada.
Tratamiento:
Por considerar una patología asintomática y con complicación conocida, es conveniente el tamizaje en embarazadas. En países desarrollados las instituciones de salud aconsejan programas de cribado universal de BA en el embarazo. Mediante esta estrategia se detectan el 40 a 70 % de gestantes que pueden desarrollar alguna complicación derivada de esta afección urinaria. Se considera ideal establecer este tamizaje a las 16 semanas de embarazo, donde es mayor su prevalencia. Este cribado reduce de un 2-4 % a un 1 % su paso a una pielonefritis aguda. El inconveniente es que no hay estrategias para la detección precoz que sean baratas y totalmente eficaces.
Los antibióticos más empleados en BA son betalactámicos y la nitrofurantoina, aunque no debemos de dejar de mencionar que cada vez se hace más frecuente el uso de la fosfomicina trometamol a dosis única de 3gr., con pocos efectos secundarios. El tiempo del uso de antibióticos debe estar entre los 3 a 7 días, con media de 5 días. Fuera de este tiempo no se consigue mayor respuesta. El uso con la nitrofurantoina y de trimetropin sulfa se han considerado como una primera elección, en busca de evitar la complicación de una pielonefritis
Tratamiento Bacteriuria Asintomática
| ANTIBIOTICOS | DOSIS | OBSERVACIONES |
| NITROFURANTOINA Trimetropin Sulfametoxasol | 100 mg v.o./12 horas por 3 días 160/800 mg. v.o. c/ 12 h 3 dias | 1era opciones. Controversia su uso en 1er trim. por efecto fetal |
| AMOXICILINA | 500 mg C/8 horas por 5 días | |
| AMOXICILINA – CLAVULANICO | 250/125 mg. /12 horas 5 días | |
| CEFALEXINA | 500 mg /6 horas 5 días | |
| FOSFOMICINA | 3gr. v.o. /Dosis única | Puede repetir otra dosis al 3er día |
CISTITIS AGUDA
La cistitis, aunque terminológicamente es considerada una inflamación primaria de la pared de vejiga, está originada por una infección bacteriana que asciende desde la uretra. Por lo tanto, cuando nos referimos a una cistitis sin otro calificativo adicional, estamos interpretando una infección bacteriana de vejiga. La cistitis no bacteriana es usada frecuentemente para referir a inflamación de la vejiga asociada a virus, parásitos, radiaciones, irritantes químicos y otros agentes. Es independiente de otras afecciones del sistema urinario, por lo que su aparición no depende de una BA previa. Su incidencia es del 1.3 a 1.5 %, la cual se mantiene invariable a pesar de cribado y tratamiento.
La etiología y los factores de riesgo son los mismos que para otras infecciones urinarias: Económicos, de higiene y hábitos, antecedentes de infecciones urinarias, diabetes.
El diagnóstico de la cistitis aguda se identifica por síntomas clínicos que denominamos un síndrome miccional, y se presenta más frecuente en el segundo trimestre del embarazo. Se caracteriza por: Disuria, tenesmo, polaquiuria, tenesmo y urgencia urinaria. En ocasiones hay molestias supra púbica con sensación de presión, hay una orina turbia y en algunas ocasiones, hematuria. La fiebre puede estar ausente y de presentarse, no es elevada. Hay ausencia de dolor lumbar y afección general.
El diagnóstico se confirma mediante urocultivo positivo, aunque puede ser negativo hasta en el 50% de los casos por diferentes causas, encontrando cistitis con cultivos con cifras inferiores a 100, 000 cfu/ml. Situaciones de casos positivos de síntomas urinarios con urocultivo con más de 100 cfu/ml. También pueden existir cuadros de cistitis provocados por chlamidia trachomatis que no crecen en cultivos habituales. Esto se conoce como “Cistitis abacteriurica”.
La cistitis aguda no complicada ocurre en la mujer embarazada cuando los gérmenes de flora entérica emigran del periné a la vagina y ascienden por la uretra, que está en esa región, hacia la vejiga. La Echerichia coli (E.coli) es el germen patógeno más frecuente, estando en el 80% de los casos de infecciones vesicales. Otros patógenos comunes incluyen, en orden de importancia: Stafilococcus saprófitus , Kelbsila pneumonia y proteus mirabilis
TRATAMIENTO
El manejo de la cistitis es parecido al de BA. El uso de antibióticos está entre 3 a 7 días. En casos no complicados no hay diferencia entre tratamiento corto y más largo.
Tratamiento para cistitis:
| ANTIBIOTICO | DOSIS | COMENTARIO |
| Nitrofurantoina | 100 mg c/6 horas / 5 días | Categoria B. Controversia usar en 1er trimestre |
| Cefalexina | 250 mg c/6 horas/ 5 días | Categoria B |
| Amoxilina-Clavulanico | 250 mg/dos veces al día | Categoria B |
| Eritromicina | 250 mg c/6 horas 7 días | Categoria B. En alérgicos a penicilinas. |
| Trimetropin-Sulfa | 180 mg c/12 horas /7 días | Categoria C. Evitar inicio y final de embarazo |
| Fosfomicina | 3gr/ dosis única | Categoria B. Ideal en tratamiento corto |
PIELONEFRITIS
Es una infección de las vías excretoras urinarias alta y del parénquima renal que puede afectar uno o ambos riñones. Es frecuente que se presente en el 2do y tercer trimestre del embarazo y en el puerperio. Su incidencia puede ser de 1-2 % de las gestaciones.
La vía de entrada de gérmenes es ascendente por los conductos urinarios, aunque en pacientes inmunosuprimidos se pueden afectar por vía hematógena. Ocurre en un 90% en riñón derecho y en un 25 % de los casos puede ser bilateral.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO: Más frecuente asociada a nuliparidad y a edades menores en la mujer. Una bacteriuria asintomática, no identificada y no tratada, es un factor de riesgo importante, tanto así, que la incidencia basal puede aumentar a un 6 %. Se considera que si una BA es tratada adecuadamente se disminuye en un 80% la incidencia. La antecedente preconcepción de Infecciones del tracto urinario es un factor de riesgo importante. La historia o presencia de cálculos ureterales es otro factor de riesgo.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Es una afección que se puede presentar con síntomas que alteran el estado general de la gestante. Al síndrome miccional se agrega fiebre alta, sudoración, escalofríos, dolor lumbar, náuseas y vómitos y la consecuente deshidratación, dolor costo vertebral con signo clínico de puño percusión lumbar positiva del lado afectado; también puede ser dolorosa la palpación de fosa ilíaca y fondo vaginal del mismo lado. La ocurrencia de hipertensión arterial, taquipnea, taquicardia y fiebre persistente sin mejoría en las 48 horas de tratamiento, puede sugerir complicaciones.
La Pielonefritis puede desencadenar una labor de parto prematuro, que puede ser causado por los productos bacterianos que la producen, también por la fiebre o por disminución del volumen intravascular. Una complicación grave de esta patología son las complicaciones respiratorias y el choque séptico por la bacteriemia (entre 15 a 20 %).
El diagnóstico clínico de esta afección se confirma con el urocultivo, con la presencia de un solo microorganismo en colonias >100,000 ufc/ml. El cual es generalmente E.coli serotipo 0 con cepas de mayor factor infectante y liberación de citotoxinas que las presentes en la BA. .
TRATAMIENTO Y MANEJO
El tratamiento de la pielonefritis aguda en general, requiere internamiento al menos en las primeras 48 horas, para un manejo agudo endovenoso. Estas mujeres sufren deshidratación importante, que puede ser más notada por su condición de gestación y agravada por el estado de fiebre y perdidas insensibles, por lo que deben recibir líquidos por vía endovenosa con una solución isotónica que garantice una producción mínima de orina de 50 ml/hora.
En la pielonefritis hay que tener pendiente una serie pasos clínicos a implementar:
- Historia clínica y exploración física. Tener presente los resultados de urocultivos
previos, historia de infecciones, germen presente y su tratamiento adecuado.
- Analítica. Tener resultado de Hemograma, electrolitos, creatinina, PCR y el sedimento urinario.
- Urocultivo. Podría ser negativo si hay uso previo de antibióticos.
- Hemocultivo. Se puede presentar positivo en el 15 % de los casos. El microorganismo presente debe coincidir con el aislado en urocultivo.
Se ha planteado desde un punto de vista costos-eficacia si los cultivos son imprescindibles al ingreso del paciente ya que el 95 % de casos responden adecuadamente al tratamiento empírico dado, solo un 3 % de los urocultivos y un 2 % de los hemocultivos al ingreso, influyen en el cambio de antibióticos. Consideramos que su obtención debe reservarse si la clínica persiste por más de 48 horas, a pesar de que hay instituciones que requieren obligatorio estos estudios al ingreso.
- Ecografía renal. Podemos encontrar pelvis dilatadas, cálculos renales y hasta alteraciones renales anatómicas. Aunque sociedades obstétricas recomiendan su realización al ingreso, su beneficio es ilimitado, ya que no cambia el manejo ni el pronóstico. Al igual que los cultivos, consideramos que podría ser realizada a las 48 a 72 horas, si persisten síntomas febriles y otros agregados, con el tratamiento implementado, para descartar, ante todo, obstrucción de vías urinarias o abscesos renal/perinefrítico. Si la sonografía no aporta datos positivos y conociendo que su sensibilidad es del 80% y persisten los síntomas, recomendamos hacer una resonancia magnética
- Radiografía de tórax y gasometría. Si aparecen síntomas respiratorios.
En su condición de embarazada debemos evaluar variables perinatales:
- Exploración vaginal y test de Bishop para valorar dilatación cervical. De ser necesario hacer cultivos para buscar C.trachomatis y N. gonorrhoeae y el EGB. La ocurrencia aguda de una candidiasis secundaria a enfermedad y tratamiento, Por lo que se debe tener pendiente el uso de clotrimazol.
- Monitoreo de FCF y si hay inicio de una labor de parto, podemos utilizar tocolíticos, pero su uso puede originar distress respiratorios por lo que se recomienda hacer un electrocardiograma antes de iniciar.
- Ecografía para valoración de bienestar fetal en último trimestre.
Tratamiento antibióticos- intrahospitalario
| ANTIBIOTICO | DOSIS | COMENTARIO |
| Aztreonam Ceftazidima | 1 g/8 h. i.v./ 14 días 1 gr/8 h i.v. | 1ra elección, actúan en Pseudomonas |
| Ceftriazona | 1 gr/ 24 h. i.v./14 días | |
| Cefepima | 1g/8 h. i.v./14 días | |
| Amikacina Gentamicina | 15 mg/Kg/dia/14 días 80 mg/8 h i.v. | 2da opción en alérgico β-lactámico |
| Fosfomicina | 200mg/kg/dia /14 días | Elevado contenido de sodio |
Cuando la paciente se mantenga apirética, valoramos su de alta y seguir de manera ambulatoria el tratamiento por unos 14 días. Hacer urocultivo control 1-2 semanas de finalizado el tratamiento y luego hacer mensualmente hasta el parto. Si el urocultivo se reporta (+). Se deba hacer tratamiento según antibiograma y luego dar tratamiento supresor por 4 a 6 semanas postparto.
La ocurrencia de hipertensión arterial, taquipnea, taquicardia y fiebre persistente sin mejoría en las 48 horas de tratamiento, puede sugerir complicaciones como: Anemia hemolítica (25 a 30 %), disfunción renal transitoria (15 a 20 %), septicemia (15%).
AMBULATORIO
Podemos considerar el tratamiento ambulatorio cuando no cumple los criterios de hospitalización, teniendo en cuenta lo siguiente: Un periodo de observación de 12 a 24 horas sin fiebre, tolerancia a medicamentos orales, ausencia de signos y síntomas de sepsis, disponibilidad de atención domiciliaria, ausencia de patología urológica de base, ausencia de enfermedades de base (Diabetes) y un nivel educacional que permita comprender llevar tratamiento como es indicado.
El manejo inicial con uso de antibiótico se prefiere una cefalosporina, por la importancia de esta patología, como es la ceftriaxona y la amoxicilina por vía parenteral. De tener alergia a betalactámicos se usa gentamicina por la misma vía de administración y en países disponible, la fosfomicina.
Es importante mantener una adecuada hidratación con abundante ingesta de líquidos. Las dosis de antibióticos en cuadro siguiente:
Tratamiento Ambulatorio inicial:
| ANTIBIOTICO | DOSIS | OBSERVACION |
| Ceftriaxona | 1 gr/24 h. Via IM /14 días | |
| Amoxicilina/clavulánico | 1gr/8h. IV/ 14 días | |
| Gentamicina | 80 mg/ 8h. Via IM | Pacientes alérgicas |
| Fosfomicina trometamol | 100mg/kg/día/14 días | Pacientes alérgicas |
Mantener tratamiento parenteral hasta tener 48-72 horas afebril, para pasar a vía oral
Hasta completar los 14 días. Usar el antibiótico de espectro más reducido.
Tratamiento complementario ambulatorio para completar los 14 días:
| ANTIBIOTICO | DOSIS | OBSERVACION |
| Amoxicilina | 500 mg/6 h vo | Con antibiograma |
| Cefalexina | 500 mg/6h. vo | Con y sin antibiograma |
| Cefixima | 400 mg/ 24 h. vo |
Tratamiento supresor
El tratamiento supresor consiste en uso de antibiótico, con el fin de prevenir una reaparición de la infección. Se realiza a seguidas de finalizar el tratamiento base y debe ser por el resto de la gestación y hasta 4-6 semanas postparto. Se indica en:
- Bacteriuria asintomática o cistitis recurrentes después de haber dado dos tratamientos completos sin mejoría clínica completa.
- Pielonefritis recidivante en toda la gestación.
- Posterior a un episodio único de pielonefritis aguda en mujeres embarazadas con una patología renal o de vías excretoras agregadas.
Los fármacos recomendados son: Cefalexina a dosis de 250 o 500 mg v.o/24h. También podemos usar Nitrofurantoina a dosis de 50 a 100 mg v.o./día. Este último se recomienda que puede ser ingerido siempre, después de una relación sexual.
MEDIDAS DE PREVENCION DE LAS ITU
Se han establecido algunas recomendaciones que tienen como objetivo disminuir la ocurrencia de infecciones del tracto urinario en embarazadas. Si bien no tiene un respaldo total basado en la evidencia, conocerlas podrían ayudar durante la gestación:
- Hidratación oral con 6 a 8 vasos de agua al día. Puede ingerir jugos de cranberry sin azúcar y evitar alimentos refinados, jugos frutados, cafeína, alcohol y azúcar. Esta hidratación adecuada permite el aclaramiento de orina.
- Se considera que la ingesta de vitaminas, probióticos y micronutrientes, ayudan en reducción de la infección, tales como: Vit. C (250-500 mg) al día. Β-caroteno (25,000-50,000 IU/día), Zinc (30-50 mg/día). También uso de inmunoreguladores se han considerados.
- Es muy importante vaciar regularmente la vejiga cuando tenemos la sensación de que está llena, aunque la micción no sea la esperada.
- Es recomendable orinar antes y después de una relación sexual.
- Debe evitar las relaciones sexuales mientras esté en tratamiento por una ITU
- Mantener de manera habitual, la limpieza de área genital después de orinar. Lavar y secar de delante hacia atrás.
- Debemos evitar el uso de jabones fuertes, duchas, cremas antisépticas, spray de higiene femenina íntima y uso de polvo.
- Debemos descartar a diario la ropa interior de algodón, así como los pantyhose
- El uso de ropas apretadas, como los jeans, deben de ser evitados, para no contribuir a aumento de síntomas.
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