TRATAMIENTO CON INSULINA.
La insulina, ¿Es buena o mala? ¿Porqué la mayoría de los pacientes y algunos médicos tienen miedo de utilizarla?
La diabetes mellitus se asocia con complicaciones vasculares y elevadas tasas de morbimortalidad. La terapia oportuna con insulina y su intensificación cuando es necesaria, representan estrategias apropiadas para mejorar la sobrevida de las células betas del páncreas y evitar o retardar la aparición de complicaciones como son la retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética, así como infartos cardíacos y cerebrales. Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia, el miedo a las inyecciones, los mitos acerca de la insulina y las dificultades en la adherencia al tratamiento, representan barreras para alcanzar el éxito terapéutico.
¡PERO! ¿QUÉ ES LA INSULINA?
La insulina es una hormona que segregan las células beta del páncreas, principalmente como respuesta a la presencia de glucosa en sangre, la misma participa en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. La acción de esta hormona es fundamental debido que permite que se aprovechen correctamente los alimentos. Es la máxima responsable de que la glucosa entre a las células de los tejidos periféricos (como el músculo e hígado, etc.) donde será utilizada. Empleando un símil de la vida corriente, la insulina es la llave que permite abrir la puerta (células periféricas) para que entren los nutrientes.
La insulina es imprescindible para la vida, por esto, siempre hay una secreción basal continua que garantiza unos niveles mínimos de la hormona. Estos niveles de insulina aumentan después de las comidas, para poder aprovechar los alimentos. La cantidad de insulina segregada depende del tipo de comida, cuantos más azúcares comamos, mayor secreción de insulina.
La producción deficiente de insulina o la disminución en la respuesta de los tejidos y órganos periféricos a su acción, constituyen las principales bases etiopatogénicas de la diabetes mellitus. La insulina se ha podido sintetizar para su uso farmacológico y forma parte importante dentro de las opciones terapéuticas vigentes para el manejo de la diabetes mellitus.
La diabetes mellitus tipo 1, aparece por una destrucción de las células beta del páncreas, provocando una falta absoluta de insulina. Por este motivo, el tratamiento desde el momento del diagnóstico es la administración de insulina.
En la diabetes mellitus tipo 2, suele haber una acción insuficiente de la insulina en los tejidos periféricos (llamada resistencia a la insulina), a pesar de que la producción sea correcta. Normalmente, a lo largo de su evolución, también puede ocurrir que el páncreas se agote y segregue menos insulina de la necesaria.
El tratamiento de la diabetes tuvo un capítulo decisivo con el descubrimiento de la insulina en 1923 y su posterior introducción en el arsenal farmacoterapéutico con que se aborda esta enfermedad. De los millones de personas en todo el mundo viviendo con diabetes, una gran parte necesita insulina para controlar su glucemia y reducir el riesgo de complicaciones.
Los pacientes con diabetes tipo 1, necesitan tres o más inyecciones diarias de insulina para controlar su glucemia. Los pacientes con diabetes tipo 2, necesitan insulina cuando los antidiabéticos orales y otras medidas no farmacológicas han dejado de ser eficaces para controlar sus valores sanguíneos de glucosa. Es evidente, por tanto, la importancia de este compuesto en el abordaje farmacoterapéutico de la diabetes.
¿Cuándo utilizar la terapia con insulina?
Además de la diabetes tipo 1, la principal indicación para tratamiento insulínico es la insuficiencia definitiva en el funcionamiento de las células beta pancreáticas, fenómeno también conocido como fracaso secundario a antidiabéticos orales. Este fracaso se justifica atendiendo a los siguientes criterios clínicos:
- Ineficiente control glucémico, empleando dosis máximas de dos o más antidiabéticos orales.
- Signos y síntomas de diabetes descompensa (Pérdida de peso acelerada, polidipsia, poliuria y polifagia)
Insulinización Transitoria.
En algunos casos puede ser necesaria una insulinización transitoria en diabéticos tipo 2: En el momento del debut con hiperglucemias severas y cuando la HbA1c esté por encima 9% y con síntomas clásicos de diabetes, con el fin de alcanzar el control glucémico, mejorar la sobrevida de las células beta y así reducir el riesgo de complicaciones diabéticas.
A modo de resumen, puede decirse que las indicaciones de tratamiento insulínico son las siguientes:
- Diabetes tipo 1.
- Diabetes tipo 2, cuando se produce fracaso primario o secundario con antidiabéticos orales.
- Control inicial de la diabetes en situaciones tales como fiebre, infecciones graves, acidosis significativa, cirugía mayor, traumatismo severo, quemaduras graves y cuidados intensivos.
- Diabetes durante el embarazo.
- Hiperglucemia severa.
- Descompensación por cetoacidosis o estado hiperosmolar.
- Situaciones intercurrentes como infecciones con hiperglucemia.
- Terapia con glucocorticoides.
Beneficios del tratamiento con insulina:
– Normaliza la Glucosa en ayunas y post-prandial, al facilitar la entrada de la glucosa a las células.
– Mantiene niveles de Hemoglobina glucosilada menor de 7%.
– Glicemias en ayunas y preprandiales entre 80 y 130 mg/dl.
– Glicemias post-prandiales menores de 180 mg/dl.
– Reduce el riesgo y los altos costos de las complicaciones.
Estudios como el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) y el DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) han demostrado un retardo en el inicio y progreso de complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos con insulinoterapia intensificada, así como un mejor control de la Hemoglobina A1c.
The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), es un estudio de cohortes de pacientes con diabetes tipo 2, en los que evalúan el beneficio del tratamiento optimizado con insulina sobre la aparición de complicaciones microvasculares: la retinopatía (RD), la nefropatía, la neuropatía y la enfermedad cardiovascular. Sus principales hallazgos fueron el observar como el control optimizado de la glucemia (HbA1c <7%) se traducía en una disminución del riesgo de progresión de la retinopatía, de la necesidad de fotocoagulación láser, de hemorragia vítrea y de cirugía de catarata. También demostró que el control de la hipertensión arterial y la hiperlipemia, hacía disminuir la aparición y progresión del edema macular.
The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), es un estudio prospectivo randomizado sobre dos cohortes de pacientes diabéticos tipo 1, una sin retinopatía (RD) y otra con RD leve-moderada, en los que se estudia el efecto de la terapia intensiva con insulina sobre la aparición de RD y la progresión de la RD en el otro grupo. Sus principales conclusiones son: el tratamiento optimizado con insulina es beneficioso con cualquier tiempo o grado de evolución de la enfermedad, si bien su beneficio es mayor cuando se instaura de manera oportuna, la terapia intensiva disminuye significativamente la incidencia de nuevos casos de RD y la progresión de la RD a forma severas y proliferantes, así como de edema macular.
The Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic Retinopathy, es un estudio epidemiológico con un seguimiento a 4, 10 y 14 años que ha permitido conocer la historia natural de la retinopatía (RD) y su relación con diferentes factores sistémicos. Sus principales hallazgos son: el evidenciar que la RD severa es muy rara en los cinco primeros años de diagnóstico, que el riesgo de progresión de la RD a una forma severa aumenta con la duración de la enfermedad y que los pacientes con cifras alta de HbA1c o con microalbuminuria tienen un riesgo tres veces mayor de presentar RD a corto plazo.
CONCLUSIÓN.
El control de los niveles de glucosa, constituye una de las metas fundamentales del tratamiento de los pacientes que viven con diabetes, con el fin de evitar o retrasar el desarrollo de las complicaciones de esta enfermedad.
A modo de síntesis, se enfatiza que la insulinización oportuna constituye un recurso de gran relevancia en el enfoque de los pacientes con diabetes tipo 2, que busca evitar la inercia médica tanto durante el inicio como en la etapa de intensificación del tratamiento.
La insulina es uno de los mejores tratamientos disponible para el manejo de diabetes, con esta se puede alcanzar el control glucémico, mejorar la sobrevida de las células betas del páncreas, y disminuir el riesgo de progresión de complicaciones cuando se inicia en el momento oportuno.
Dra. Daneybi Corona Castillo
Médico Endocrinóloga-Nutrióloga-Internista
Docente Residencia Nacional de Endocrinología y Nutrición y del INTEC