Por: Dra. Eliana Toral y Dr. Pedro Sureda
Se están evaluando la patogenia de la apendicitis aguda y complicada, el diagnóstico rentable y seguro de la afección, su tratamiento médico y quirúrgico óptimo y el manejo de las complicaciones.
¿Qué tan común es la apendicitis?
La incidencia de apendicitis en niños de 1 – 17 años es de aproximadamente 75,000 a 80,000 al año en los Estados Unidos. La incidencia más alta (23 por cada 10,000 casos) se encuentra en las personas de 10 – 19 años. Hay una tasa ligeramente más alta de apendicitis en los hombres que en las mujeres.
¿Cuáles son los factores de riesgo de la apendicitis?
Existen varios factores que aumentan el riesgo de desarrollar apendicitis. Un fecolito o apendicolito es una concreción fecal y se ha asociado con el desarrollo de apendicitis. Se ha pensado que una dieta occidental o una predisposición inmunológica o genética aumentan el riesgo de apendicitis. Las personas con un familiar de primer grado con apendicitis tienen un mayor riesgo de desarrollar también apendicitis.
¿Qué causa la apendicitis?
La apendicitis aguda es una inflamación limitada al interior de la luz y la pared del apéndice y se asocia con un exudado purulento que puede adherirse, localizarse o extenderse de manera difusa por todo el abdomen. Con la apendicitis perforada (rota) la integridad del órgano se pierde y existe derrame de material infeccioso nocivo en la cavidad peritoneal. Se cree que la enfermedad progresa secuencialmente de aguda a perforada, pero existe una superposición considerable y no hay un período de tiempo específico entre estas etapas. Se han descrito varias causas de obstrucción del apéndice que incluyen hiperplasia linfoide, fecolitos, tumores, parásitos y cuerpos extraños.
¿Cuál es la progresión natural de la apendicitis aguda?
La enseñanza tradicional es que la apendicitis aguda no tratada progresa con el tiempo a apendicitis perforada. Esta teoría está respaldada por la evidencia de que un retraso en la presentación se asocia con frecuencia con la perforación. Los hombres tienen una tasa más alta de apendicitis complicada que las mujeres y los niños tienen una tasa más alta que los adultos, independientemente de la duración de los síntomas.
¿Cuál es la presentación típica de la apendicitis aguda simple?
El dolor abdominal está presente en casi todos los casos de apendicitis aguda. El dolor suele comenzar como un dolor medio abdominal o periumbilical vago y mal localizado. A medida que avanza la apendicitis, el dolor suele localizarse en el cuadrante inferior derecho. El dolor suele ser de apariencia gradual y un inicio repentino sugiere un diagnóstico alternativo. El enrojecimiento de las mejillas, la anorexia y las náuseas son frecuentes en la apendicitis. El vómito puede estar presente y generalmente sigue al inicio del dolor. El dolor al caminar y saltar o durante el viaje en automóvil al hospital indica irritación peritoneal. La diarrea, aunque se observa con más frecuencia en la apendicitis complicada, también puede ocurrir en la apendicitis no complicada.
La fiebre es un síntoma útil para distinguir la apendicitis de otras causas de dolor abdominal. La fiebre alta y la taquicardia suelen asociarse con apendicitis complicada.
¿Cuáles son los hallazgos del examen físico típicamente asociados con la apendicitis?
El hallazgo más sensible de apendicitis en el examen físico, es dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho, aunque esta enfermedad no específica y otras pueden causar dolor a la palpación en esa zona. Otros signos comunes del examen físico incluyen contracción muscular (Defensa) y sensibilidad al rebote. La defensa abdominal ocurre con la contracción de los músculos abdominales, generalmente debido al miedo al dolor. La irritación peritoneal puede causar un espasmo reflejo (protección involuntaria), dolor de rebote o signo de Rovsing (palpación del cuadrante inferior izquierdo que causa dolor en el cuadrante inferior derecho). La sensibilidad de rebote se caracteriza por dolor al eliminar la presión más que por la aplicación de presión. Se ha demostrado que la presencia de dolor de rebote triplica la probabilidad de apendicitis.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la apendicitis?
El diagnóstico diferencial de la apendicitis es extenso. Cualquier proceso de enfermedad o condición que cause dolor abdominal y / o síntomas gastrointestinales puede simular una apendicitis. Aunque el diagnóstico diferencial varía según la edad y el sexo, varias afecciones pueden afectar a cualquier paciente pediátrico. La gastroenteritis puede ocurrir en cualquier grupo de edad y generalmente se presenta con anorexia, náuseas y vómitos. La adición de diarrea significativa a menudo puede diferenciar la gastroenteritis de la apendicitis, aunque la perforación y el absceso también pueden causar diarrea. El estreñimiento es común en pacientes pediátricos y puede causar dolor abdominal significativo, pero generalmente carece de los signos inflamatorios asociados con la apendicitis. Una infección del tracto urinario en los niños a menudo se presenta con dolor abdominal y fiebre baja, lo que hace que el análisis de orina sea un componente clave en el diagnóstico de un paciente con estos síntomas. La adenitis mesentérica puede presentarse de forma muy similar a la apendicitis y, a menudo, no se puede distinguir sin estudios de imagen. De manera similar, un divertículo de Meckel inflamado puede tener la presentación clínica exacta de apendicitis junto con imágenes no concluyentes y, a menudo, no se diagnostica hasta la cirugía. La neumonía del lóbulo inferior derecho, los cálculos renales, el infarto omental y la apendicitis epiploica son causas menos comunes de dolor abdominal que pueden parecerse a la apendicitis.
En bebés y niños pequeños, el diferencial también incluye invaginación intestinal, malrotación con o sin vólvulo, enfermedad de Hirschsprung y púrpura de Henoch-Schonlein. En las niñas, especialmente después de la menarquia, el diferencial se amplía e incluye patología anexial y endometriosis. Aunque los quistes ováricos y paratubarios son más comunes en la pubertad, también se pueden encontrar en niñas más jóvenes y pueden causar molestias con o sin torsión. La dismenorrea, la mittelschmerz, la enfermedad inflamatoria pélvica y el embarazo ectópico también se encuentran en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal en pacientes femeninas.
¿Qué factores aumentan el riesgo de apendicitis complicada?
Se ha demostrado que la apendicitis complicada es más común en niños que en adultos. Aunque es posible que no todos los casos de apendicitis aguda progresen a apendicitis perforada, la duración de los síntomas parece ser un predictor importante de perforación. Los niños pequeños, específicamente los menores de 5 años, tienen una tasa significativamente mayor de apendicitis perforada en comparación con los niños mayores y los adolescentes. Las razones de este mayor riesgo de apendicitis complicada son multifactoriales. Los niños más pequeños a menudo tienen una incapacidad para comunicar sus síntomas o muestran signos típicos de dolor que pueden resultar en una presentación tardía en el hospital. Las diferencias anatómicas y fisiológicas en los niños más pequeños también pueden predisponerlos a la perforación. Dada la incidencia relativamente baja de apendicitis en niños más pequeños, los médicos pueden tener una baja sospecha de apendicitis y estos pacientes pueden tener un retraso en el diagnóstico.
¿Qué exámenes de laboratorio se deben realizar durante la evaluación de un paciente por apendicitis?
La prueba de laboratorio más útil para evaluar la apendicitis es un conteo de glóbulos blancos (WBC) con diferencial. Otros marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG), a menudo se agregan al estudio de la apendicitis.
El análisis de orina es útil para evaluar un diagnóstico alternativo de dolor abdominal, como una infección del tracto urinario o cálculos renales.
¿Son necesarios los estudios radiográficos en la evaluación de apendicitis?
Muchos pacientes pueden ser diagnosticados con confianza con apendicitis sin ningún estudio radiográfico. Hay muchos pacientes con una historia atípica o un examen físico equívoco que se benefician de los estudios radiográficos, pero las imágenes a menudo no son necesarias.
¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de los estudios radiográficos específicos?
- Radiografía de abdomen
La radiografía abdominal a menudo se ordena como prueba de imagen de primera línea en pacientes con dolor abdominal. La mayoría de los estudios indican que la radiografía simple no es sensible ni específica en el diagnóstico de apendicitis. En escenarios clínicos de duda diagnóstica, una radiografía simple puede ayudar a descartar apendicitis al diagnosticar causas de las condiciones de obstrucción intestinal, como la intususcepción.
- Ultrasonido
La ecografía se ha utilizado cada vez con mayor frecuencia en la población de pacientes pediátricos. Varios hallazgos en la ecografía son sugestivos de apendicitis, incluida una estructura tubular no comprimible, llena de líquido, con un espesor de pared superior a 6 mm. La ecografía depende del operador, la obesidad puede dificultar la visualización del apéndice y la técnica tiene una baja tasa de detección de perforaciones.
- Tomografía computarizada
Aunque la tomografía computarizada (TC) suele ser el examen radiográfico de elección en adultos, la preocupación por los riesgos de la radiación en niños limita su uso en la población pediátrica. Tiene una sensibilidad, especificidad y precisión del 97 %, 100 % y 98 %.
- Imagen de resonancia magnética
Proporciona la evaluación transversal de la que carece el ultrasonido sin la radiación de una tomografía computarizada. Tiene una sensibilidad del 96,2 %, una especificidad del 95,7 % y visualiza el apéndice en el 66,8 % de los casos.
¿Cuáles son las opciones para el tratamiento conservador de la apendicitis aguda no complicada?
Aunque el manejo no quirúrgico de la apendicitis aguda se ha descrito en adultos durante décadas, es un concepto relativamente nuevo dentro de la población pediátrica. El aumento de la duración de la estancia hospitalaria, el uso excesivo de antibióticos y el riesgo de por vida de apendicitis recurrente se han considerado limitaciones del enfoque no quirúrgico. Se están realizando estudios para probar el éxito a corto y largo plazo de este enfoque.
¿Cuáles son las razones para realizar una apendicectomía por apendicitis?
El riesgo de perforación en pacientes que presentan apendicitis aguda se ha citado como una razón para realizar una apendicectomía. Esta preocupación no ha sido validada en estudios de tratamiento no quirúrgico de la apendicitis aguda (cuando se administran antibióticos) y puede contradecirse con estudios que muestran que la apendicitis aguda y complicada tienen una fisiopatología diferente. La apendicectomía elimina el riesgo de recurrencia y se asocia con un menor uso de antibióticos y una estancia más corta.
¿Cuál es el momento óptimo para la apendicectomía?
A pesar de la preocupación previa por la perforación si la apendicectomía no se realiza de manera urgente, la apendicectomía parece ser un procedimiento urgente, no emergente. Una vez que se inician los antibióticos, existe abundante evidencia de que la operación se puede realizar en un momento en que hay recursos quirúrgicos óptimos disponibles y no parece haber un mayor riesgo de perforación con un retraso en el hospital para la cirugía. Estos estudios permitieron a los cirujanos renunciar a la práctica de realizar apendicectomías por la noche y documentaron que retrasar la cirugía no afectó significativamente el tiempo de operación, la tasa de perforación o las complicaciones.
¿A qué preparación debe someterse el paciente antes de la apendicectomía?
Los niños con apendicitis aguda suelen estar estables y pueden tolerar la cirugía muy pronto después de establecer el diagnóstico. Muchos, especialmente aquellos con apendicitis complicada, tienen una respuesta inflamatoria sistémica y deshidratación significativa según la duración de los síntomas preoperatorios. Estos pacientes deben reanimarse con hidratación con líquidos por vía intravenosa y se les debe iniciar el tratamiento con antibióticos. Se puede realizar una apendicectomía una vez que los pacientes estén adecuadamente hidratados para tolerar la anestesia general. Se deben administrar antibióticos antes de la incisión para disminuir el riesgo de infección o absceso en el sitio quirúrgico.
¿Se puede enviar a los pacientes a casa el mismo día después de la apendicectomía laparoscópica por apendicitis aguda?
Los pacientes seleccionados con apendicitis aguda pueden ser dados de alta de manera segura el mismo día después de la apendicectomía. Un estudio prospectivo reciente mostró que el 80% de los pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica por apendicitis aguda fueron dados de alta con éxito el mismo día. Las puntuaciones de satisfacción de los padres fueron altas y no hubo un aumento de las complicaciones infecciosas.
¿Cuál es el curso postoperatorio esperado después de la apendicectomía por apendicitis perforada?
No se requieren antibióticos adicionales para la apendicitis aguda. Si los pacientes tienen apendicitis supurativa o gangrenosa, los antibióticos intravenosos de amplio espectro adicionales pueden ser beneficiosos y deben administrarse en función de los parámetros clínicos. Cuando los pacientes están listos para el alta (es decir, sin fiebre, recuperación de la función intestinal y control adecuado del dolor), no se requieren antibióticos intravenosos adicionales. La duración de la hospitalización posterior a la apendicectomía por apendicitis perforada también debe basarse en parámetros clínicos. La hospitalización típica por apendicitis perforada es de 5 días. Para pacientes con apendicitis supurativa o gangrenosa sin perforación, el curso postoperatorio típico es de 2 a 3 días.
¿Cuáles son las posibles complicaciones intraoperatorias asociadas con la apendicectomía?
Las posibles complicaciones intraoperatorias asociadas con la apendicectomía son similares a las de cualquier operación abdominal. Dado que la mayoría de los niños que se someten a una apendicectomía están sanos, las complicaciones anestésicas son raras. El sangrado debido a un trastorno hematológico no diagnosticado también es muy raro en niños sanos.
La colocación de la aguja o trocar de Veress durante la laparoscopia puede lesionar las vísceras subyacentes. Se han informado lesiones en la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilíacos durante el acceso inicial para la laparoscopia. La perforación intestinal puede ocurrir durante la disección del apéndice. El uso de una disección roma para evitar agarrar los intestinos minimizará el riesgo de perforación intestinal, especialmente cuando los intestinos están inflamados debido a una apendicitis perforada. También pueden ocurrir lesiones a otras vísceras adyacentes al apéndice inflamado, incluidos el ovario, la trompa de Falopio, el uréter, la vejiga, el colon y los vasos ilíacos. El abordaje abierto puede complicarse con la falta de exposición del apéndice. Esto es particularmente cierto si el ciego está colocado en una posición más cefálica o si el apéndice está en una posición verdaderamente retrocecal, extraperitoneal. Para una exposición adecuada, la incisión deberá extenderse lateralmente y en dirección cefálica.
¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias asociadas con la apendicectomía?
La incidencia de complicación se correlaciona con el grado de severidad de la apendicitis. Las tasas generales de complicaciones son menos del 3% para la apendicitis no complicada y del 16 – 18% para la apendicitis complicada. Las complicaciones postoperatorias más comunes incluyen infección de la herida, absceso intraabdominal, obstrucción del intestino delgado e íleo prolongado.
Las infecciones de heridas ocurren en menos del 1% de los pacientes con apendicitis no complicada, pero pueden ocurrir en el 5 – 16% de los pacientes con apendicitis complicada. El uso de la laparoscopia tiene una menor tasa de infección de la herida en comparación con la técnica abierta.
La formación de abscesos intraabdominales también es más común en la apendicitis complicada. La incidencia de formación de abscesos postoperatorios es inferior al 1% en niños con apendicitis no complicada y del 1 – 16% en niños con apendicitis complicada.
La obstrucción intestinal postoperatoria también puede ocurrir después de una apendicectomía. El riesgo de obstrucción intestinal es casi 4 veces menor con el abordaje laparoscópico. Pueden ocurrir obstrucciones intestinales tempranas y pueden tratarse con adherensiólisis laparoscópica.
¿Hay alguna diferencia en los resultados entre la apendicectomía laparoscópica y la abierta?
Algunos estudios recientes han mostrado tiempos operatorios más cortos para el abordaje laparoscópico. La apendicectomía laparoscópica se asocia con una hospitalización más corta, menos visitas ambulatorias postoperatorias y un retorno más temprano a la actividad normal. Los pacientes que se sometieron a apendicectomía laparoscópica muestran una mejor calidad de vida dos semanas después de la cirugía. La apendicectomía laparoscópica se ha asociado con una tasa más baja de infecciones de la herida y una disminución de casi cuatro veces en la obstrucción intestinal postoperatoria. Ahora se acepta ampliamente que la apendicectomía laparoscópica tiene tasas de complicaciones más bajas en comparación con la apendicectomía abierta. La apendicectomía laparoscópica es ahora el procedimiento de elección en el tratamiento de la apendicitis tanto no complicada como complicada.
¿Cuándo pueden los pacientes regresar a la escuela después de una apendicectomía?
Aunque los pacientes con apendicitis aguda suelen recibir el alta el mismo día o un día después de la apendicectomía, la mayoría de los niños no están listos para regresar a la escuela de inmediato. La mayoría de los niños requieren de 2 a 3 días antes de estar listos para regresar a la escuela. Como regla general, los niños están listos para regresar a la escuela cuando ya no necesitan medicamentos para el dolor.
¿Cuándo pueden los pacientes reanudar su actividad normal después de una apendicectomía?
Tradicionalmente se ha recomendado que los niños reanuden su actividad completa entre 4 y 6 semanas después de la apendicectomía por técnica abierta a diferencia de 2 semanas después de una apendicectomía laparoscópica. En ambas situaciones es razonable permitir que su actividad se base en su dolor después de 1 semana con la expectativa de que a las 2 semanas habrá poca o ninguna molestia adicional y su actividad podrá liberalizarse. Si hay algún dolor al reanudar la actividad completa, se requiere una recuperación más prolongada. ·
Grabowski, Julia, and Steven L Lee. «Appendicitis.» Pediatric Surgery NaT, American Pediatric Surgical Association, 2021. APSA Webapp, www.pedsurglibrary.com/apsa/view/Pediatric-Surgery-NaT/829047/all/Appendicitis.