OBJETIV0:
Dar a conocer la evolución favorable que ha tomado el manejo de la Estrechez Uretral en República Dominicana.
La uretra es el conducto a través del cual se excreta la orina en el hombre y la mujer, y el semen particularmente en el hombre. Mide unos 16 cm promedio. Se divide en uretra posterior (cuello vesical, prostática y membranosa) y anterior (bulbar, peneana y meato uretral externo). Mientras que la uretra femenina solamente mide unos 4 cm. Mas del 90% de las estrecheces ocurren en hombres.
La Estrechez Uretral una entidad nosológica mucho más frecuente de lo que se piensa, y esta provocaría alteraciones en la dinámica de vaciado de la orina, que de no manejarse oportunamente podría generar disfunciones en las vías urinarias y los riñones, que van desde infecciones urinarias hasta insuficiencia renal y consecuentemente, incluso la muerte. Históricamente ha sido de difícil manejo para los urólogos, sin embargo, en los últimos años el pronóstico de esta patología ha mejorado drásticamente, gracias a la educación continua del urólogo especializado y el apoyo de instituciones nacionales e internacionales comprometidas con esta causa.
DEFINICIÓN:
La estrechez uretral será definida simplemente como la disminución del calibre de la luz uretral, de manera tal que genere trastornos en el vaciado y almacenamiento de la orina dando al traste con una disminución de la calidad de vida del paciente. La uretra anterior la gran mayoría de las veces involucra el cuerpo esponjoso condicionando fibrosis de este, lo cual denominamos espongiofibrosis.
PREVALENCIA:
A pesar de que la estrechez uretral está debajo del 1 % en la población mundial, en países donde abundan los vehículos de dos ruedas, así como los accidentes de tránsito, es más prevalente. Y ambas son características de nuestro medio.
ETIOLOGÍA:
Causas traumáticas (colocación o retiro traumático de sonda, caídas a horcajadas), secundaria a procedimientos endoscópicos transuretrales, fractura de pelvis,
Secundaria a infecciones uretritis recurrentes, congénitas (valvular uretra posterior, hipospadia).
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Hay una variedad de sintomatología que disminuiría la calidad de vida del paciente que van desde, Nocturia (orinar varias veces en la noche), chorro fino, debe pujar para orinar, vaciado incompleto, goteo posmicción, disuria (dolor al orinar), hasta la retención urinaria aguda (imposibilidad para orinar) e incluso anuria en caso de insuficiencia renal.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
-Historia Clínica:
-Examen Físico: buscamos globo vesical en el caso de retención urinaria importante, lumbalgia, puño percusión positiva a veces y en pene un meato uretral estenótico, o fibrosis del cuerpo esponjoso.
-Pruebas de laboratorio: piuria, hematuria y bacteriuria en el uroanálisis, así como uro cultivo positivo con enterobacterias (más frecuente), hemograma: con anemia y en caso de infección de vías urinarias alta, leucocitosis, ultrasonografía pelvis, mostrando orina residual importante (más de 50cc).
-La uretrocistografía retrógada (para evaluar la parte anterior) y miccional (para evaluar la uretra posterior) es el mejor método diagnóstico para confirmar y gradificar la estrechez uretral.
-Uretrocistoscopia: método diagnóstico endoscópico para evaluar la uretra bajo visión directa con un lente preferiblemente flexible. Podría hacerse retrógrada o anterógrada a través de una cistotomía suprapúbica.
MANEJO QUIRÚRGICO: ENDOSCÓPICO VS CIRUGÍA ABIERTA
El manejo quirúrgico depende de la longitud, ubicación, y grado de obliteración de la luz uretral.
-ENDOSCÓPICO: Solo si de 1 cm o menor, en la uretra bulbar se podría realizar una dilatación endoscópica con uretrotomía interna. La efectividad de este procedimiento es solo el 50% según series largas de estudios publicados en revistas científicas.
-CIRUGÍA ABIERTA: Va desde resección y anastomosis primaria, en estrecheces de 1 cm hasta 2 cm en uretra bulbar, y uretroplastias ampliadas con tejidos de mucosa oral o prepucio en estrecheces mayores de 2 cm en cualquier ubicación para minimizar la posibilidad de acodamiento peneano ventral, hasta se podrían combinar ambas técnicas en los casos más complejos.
La taza de éxito a 5 años en estos procedimientos es del 95% para resección y anastomosis, y cerca del 80% para las uretroplastias ampliadas. Si consideramos que antes los pacientes estaban condenados a vivir de por vida en programas de dilataciones que terminaban agravando la condición o con una sonda suprapúbica de por vida, concluimos que estos procedimientos han venido a mejorar la calidad de vida de los dominicanos con esta patología.
PREVENCIÓN
Entrenar mejor al personal de enfermería encargado de colocar, cambiar y retirar catéteres uretrovesicales, así como mantener programas de referimiento oportuno; son algunas de las políticas a mejorar para minimizar las estrecheces y manejarlas de manera prematura y con un criterio reconstructivo.
BIBLIOGRAFÍA :
1- . Eltahawy EA, Virasoro R, Schlossberg SM, McCammon KA, Jordan GH. Long-term follow up for excision and primary anastomosis for anterior urethral strictures. J Urol. 2007 May; 177 (5): 1803-6.
2- Capiel L, Ghisini D, Momesso A, González Morales M, Virasoro R. Anastomosis ampliada con injerto de mucosa yugal en el tratamiento de la estrechez de la uretra bulbar. Rev Arg Urol. 2012; 77 (3): 158-65.
3- Virasoro R, James M, Grossgold E, McCammon KA, Jordan GH, Capiel L, Rovegno A. Urethral reconstruction to a perineal urethrostomy with the use of a single buccal mucosa graft. Bi-institutional study. J Urol. 2013; 189 (4S), Supplement.
Dr. Wellington Ledezma – Urólogo